喘何時要馬上 on endo ? 不用抽GAS

評估喘的第一個 核心概念：寧願插管，也不要 CPR

喘，對所有年輕醫師都是一個潛在的考驗，考驗你的判斷，判斷這個病人會不會在你手上死掉？

先說結論， ABC 有問題 或 Conscious change

A: airway 有問題 （怕窒息）

B: O2 一直拉不起來 ( saturation < 90%)

C: hemodynamic 不穩定 ( shock , HR > 150 等 )

Conscious change ( M5 可以撐一下等GAS，Ｍ４ 大概要直接 on endo )

  • ABC ，幾乎所有人都不會犯錯，ACLS 都有教。只要unstable ，要直接 on endo，護理師也常常直接繞過 PGY / R1，直接找CR過來處理。

  • 看呼吸 patten ，從小到大，一直被提醒， air hunger, accessory muscle, toxic signs ，如果遇到，要考慮直接 on endo。不過通常的情況是，沒看過，也看不懂他的呼吸 pattern 。

  • 然後更常遇到的狀況是，去到現場不是很確定

    • 那不然先抽GAS 先抽全套血，EKG , 叫portable CXR，然後再仔細研究研究
    • conscious 則是常常慌亂下會被忘記評估，尤其是長期住院的很weak的病人，喘起來本來反應就會比較慢，然後喘到沒力慢慢 conscious loss，新手一慌不小心就忽略，沒有仔細評估意識，然後就CPR了 (詳細機轉見下一篇）

評估coma scale

  • 仔細評估conscious 代表，評估coma scale ，叫病患，看他的反應。如果反應很慢，甚至沒反應，接下來要做的是 To pain 刺激病人

  • 疼痛刺激（To pain ) ：捏病人胸前或人中

    • Ｍ６： 如果眼睛睜開，慢慢醒過來，可以聽從命令，代表 obey ， conscious 還有 M6，你可以比較放心，不用馬上 on endo
    • Ｍ５：如果只能 localized to pain，代表是 M5 status ，就要小心， 他從呼吸喘演變到 conscious change ，很可能他快死了，處理上要謹慎考慮是否直接 on endo
    • Ｍ４以下：但如果不能 localized to pain，代表可能是 M4 或更低 的 conscious level ，很可能他馬上就要死了，等不了你抽GAS，還要等data最快也要半小時到一小時，通常這時候你直接call CR過來指揮 on endo 也不為過。

所以聽到護理師call 你說病人喘，反射就要先確定 血壓心跳 和 conscious ，如果不好，就要考慮馬上 on endo，不用先抽血

這個決定很重要。因為這代表：

  • 你要馬上 call CR ，然後CR 馬上會衝到現場指揮
  • 你要馬上 找到家屬解釋病況惡化，確認是否同意插管
  • 病房所有護理師會馬上推急救車到bed side，做插管準備

所以你要確認清楚。但不用擔心會被罵，因為 緊急插管也比突然CPR 來得好。

再說一次結論：

喘，何時要馬上 on endo ，不用抽GAS ？

A: airway 有問題 （怕窒息）

B: O2 一直拉不起來 ( saturation < 90%)

C: hemodynamic 不穩定 ( shock , HR > 150 等 )

Conscious change ( M5 可以撐一下等GAS，Ｍ４ 大概要直接 on endo )

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